Ga naar inhoud
menu
A
A
A
Over Huisartsenpraktijk Markx
Spoednummer
0165-530200
Routebeschrijving
Patiënt portaal
Praktijk Markx
Meer informatie
Openingstijden en spreekuur
Medewerkers
Waarneming en afwezigheid
Huisartsenpost
Inschrijven patiënt
Prikpost
Zorgvragen
Thuisarts
Chronische zorg
Contact
×
Het online Patiënt Portaal
Gemakkelijk online herhaalrecepten bestellen
Zelf online afspraken maken met uw huisarts
Inzage in een online dossier met uw gezondheidsgegevens
D.m.v. e-mailconsult een vraag stellen (geen spoed)
Ik heb al een account
Login Patiënt portaal
Ik heb nog geen account
Maak account aan
Openingstijden:
08:00 tot 17:00u
Vraag direct een vaccinatie aan
Aanvraag reisvaccinatie
Let op!
Al onze consulten zijn volledig op afspraak.
Lees meer >
Aanvraag reisvaccinatie
1
Persoonlijke gegevens
2
Reisadvies
3
Vaccinatiegegevens
4
Medische gegevens
Achternaam
*
Meisjesnaam
Voorletters
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoonnummer
*
Geboortedatum
*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Huisarts
*
E-mailadres
*
Vertrekdatum
*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Bestemming 1
*
Verblijfsduur
*
Evt. bestemming 2
Verblijfsduur
Route/tussenstops/overige landen
Verblijfsduur tussenstops/overige landen
Reden reis
Verblijfsomstandigheden
Soort reis
Deel de URL van de reisroute
Overige opmerkingen reis
Heeft u alle rijksvaccinaties (kindervaccinaties) gekregen?
*
Ja
Nee
Bent u eerder gevaccineerd?
*
Ja
Nee
DTP
*
Ja
Nee
Datum vaccinatie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Hepatitis A (Havrix of Avaxim)
*
Ja
Nee
Datum 1e injectie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Datum 2e injectie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Hepatitis A/B
*
Ja
Nee
Aantal injecties
Datum 1e injectie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Datum 2e injectie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Datum 3e injectie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Typhus
*
Ja
Nee
Datum vaccinatie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Gele koorts
*
Ja
Nee
Datum vaccinatie
Date Format: DD dash MM dash YYYY
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
*
Ja
Nee
Heeft u eerder malariapillen gehad?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft u klachten/bijwerkingen gehad van de malariapillen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke klachten/bijwerkingen?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke klachten/bijwerkingen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke klachten/bijwerkingen?
Bent u onder controle van een arts?
*
Ja
Nee
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
*
Ja
Nee
Zo ja, welke medicijnen?
Gebruikt u de pil?
*
Ja
Nee
Bent u zwanger?
*
Ja
Nee
Is er een zwangerschapswens?
*
Ja
Nee
Geeft u borstvoeding?
*
Ja
Nee
Bent u ooit geopereerd?
*
Ja
Nee
Is uw milt verwijderd of werkt deze minder goed?
*
Ja
Nee
Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft?
*
Ja
Nee
Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?
*
Ja
Nee
Ontvangt u imunotherapie voor bijvoorbeeld reuma?
Ja
Nee
Lijdt u aan: diabetes mellitus (suikerziekte)?
*
Ja
Nee
Lijdt u aan: epilepsie?
*
Ja
Nee
Lijdt u aan: psoriasis?
*
Ja
Nee
Lijdt u aan: nierziekte?
*
Ja
Nee
Lijdt u aan: leverziekte?
*
Ja
Nee
Heeft u maag- of darmaandoeningen?
*
Ja
Nee
Heeft u een vaatprothese of pacemaker?
*
Ja
Nee
Heeft u verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners?
*
Ja
Nee
Heeft u in het verleden een depressie of andere psychische problemen?
*
Ja
Nee
Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A en/of B bepaald?
*
Ja
Nee
Heeft u ooit veel last gehad van inentingen en/of van malariatabletten?
*
Ja
Nee
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie of bloedname?
*
Ja
Nee
Bent u in militaire dienst (geweest)?
*
Ja
Nee
CAPTCHA
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
Alles altijd direct regelen via het Patiënt Portaal!
Lees hier meer
Ga direct naar
Reisadvies
Herhaalrecept aanvragen
Spreekuur
Over Praktijk Heerle
Telefonisch consult
Heeft u een zorgvraag?
Waarneming & afwezig
Rijbewijs keuringen
We gebruiken cookies om de toegankelijkheid van de website te verbeteren. Als je deze website blijft gebruiken gaat u akkoord met cookies.
Akkoord
Niet akkoord